Therapie von Angststörungen

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Überlegungen zur Therapie von Angststörungen
Jede Angst ist von körperlicher Anspannung begleitet und insofern ein normaler Vorgang.
Bei Ängsten, die das Leben beeinträchtigen, kommt es im Sinne des Teufelskreises der Angst zu einer extremen Aufschaukelung von psychischer Angst und körperlicher Anspannung/Erregung. Dies führt dazu, daß viele Betroffene jene Situationen meiden, bei denen sie befürchten, daß dort Angst oder gar Panik auftritt bzw. daß eine Flucht von diesen Situationen schwer möglich ist. Das können enge Räume, große Höhen, Menschenmengen, Vorträge vor einer Gruppe von Leuten, bestimmte Tiere, usw. sein. Dieses sogenannte Vermeidungsverhalten kann im Extremfall bis zum totalen sozialen Rückzug und zur Isolation/Vereinsamung führen.

Vor allem integrative Verfahren sind bei der Therapie von Angststörungen sehr erfolgversprechend, weil sie sich nicht auf die Arbeit / Intervention auf einer Ebene (nur Verhaltensebene und "Training", nur Kognitionen angehen, nur Gespräch) beschränken müssen, sondern auf allen notwendigen Ebenen Zugänge haben und intervenieren können.

Angst ist der Gegenpol der Lebendigkeit, und Angsttherapie hat, will sie erfolgreich sein, immer etwas mit dem Wecken und Unterstützen der Lebendigkeit zu tun.
Wir brauchen also erstens eine Therapie, in der die Lebendigkeit gesucht und gefördert wird, in der die Lebendigkeit geweckt wird - ein „inkompatibler“ Gegenpol chronischer Angst, Ziel und Vehikel in der Angsttherapie.
Es braucht also einen therapeutischen, welcher es ermöglicht, dem gesamten Phänomen der Angststörungen (und nicht nur den Symptomen, Oberflächenphänomenen) gerecht zu werden.

Was ist unter „gesamten Phänomen der Angststörungen“ zu verstehen?
Warum ist es notwendig, die vorhandenen Therapien zur Angstreduktion zu erweitern?

Angststörungen dominieren die Gesamtpersönlichkeit des Patienten in vielfältiger Weise.
Die Konzentration auf Angstverhalten in Diagnose und Therapie (wie z.B. bei Verhaltensorientierten oder rin kognitiven Ansätzen) verhindert gleichsam die Wahrnehmung anderer Störungsbereiche, etwa in der Beziehungsgestaltung.

Wer sich dem Patienten derart mit einer auf Angstabläufe fixierten diagnostischen Fragestellung nähert, übersieht leicht, welche Defizite (und auch Ressourcen) im Bereich der psychischen Struktur, im Bereich der Palette der Gefühle, der
Selbstwahrnehmung, in der Beziehungsfähigkeit und im Übertragungsprozess allenfalls vorliegen.
In gewisser Weise dient die Angststörung oft als "Deckemotion" ("Oberflächenphänomen") für andere Problembereiche.

Gelingt es aber nicht, diese Problembereiche zu identifizieren und durch therapeutische Arbeit einer Veränderung zuzuführen, besteht die Gefahr, dass selbst bei erfolgreicher Angstreduktion vom Menschen / Patienten neue Problemfelder gefunden werden müssen, um diese Deckfunktion zu übernehmen...

Bedingt durch die bei Angststörungen typische Struktur der Patient-Therapeut-Beziehung wird das volle Ausmaß der Störung eher kaschiert.
Die Aspekte erscheinen demnach auch nicht in Therapiestudien, deren primäres Interesse einzig der Nachweis der Angstreduktion ist. [Wer macht sich auch in einer Arbeit über „Exposure“ schon daran, die zugegebenermaßen schwierige Untersuchung der Beziehungsstörung vorzunehmen? (Und wenn das, wie zuletzt bei Fiedler (1994), doch geschieht, erfolgt das mit unzureichender Methodik. SASB-Maße für „Autonomie“ in Exposure-Sitzungen zu erheben ist problematisch. Ein Patient, der die Konfrontation verweigert, indem er auf seine Angstsymptomatik verweist, liefert damit ein eher fragwürdiges Maß für „Autonomie“. Soziale Durchsetzung mit Hilfe des Symptoms ist ja wirklich das Gegenteil dessen, was in einer die Selbst-Autonomie fördernden Therapie anzustreben wäre...)siehe]

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Therapeutisches Vorgehen
Hier nun also einige Überlegungen zur Frage nach dem WIE einer integrativ angelegten Therapie.

Zu Beginn der Therapie benötigen AngstpatientInnen Beziehungsaufbau und Stabilisierung (u.a. durch stützende Gespräche, Begegnung, Exploration, Interesse und Zuwendung.
Und das Erlebnis / Gefühl, in ihrer Motivation - Angstreduktion - ernstgenommen zu werden.
Sie müssen wissen, dass sie nicht an einer körperlichen Erkrankung leiden. Das Zustandekommen der körperlichen Symptome muss Ihnen erklärt werden.

Die Erfahrungen aus meiner Arbeit (und aus verschiedenen Untersuchungen) zeigen, dass der Einstieg zur Schaffung
eines tragfähigen Kontaktes, der die Klienten für beziehungsorientierte Arbeit offen werden lässt, geschaffen werden kann.
Dazu muss die Motivation der Klienten - Angstreduktion - z.Zt. des Therapiebeginns ernst genommen werden.
Jeder Mensch will primär sein Symptom loswerden.
Das geschieht, indem wir mit der verhaltenstherapeutischen Bearbeitung der Ängste beginnen, also mit Desensibilisierung und Konfrontation („Exposure“), sowie mit kognitiver Arbeit an den angstinduzierenden Denkformen und -inhalten.

In der integrativen Therapie werden die für die Angstbehandlung geeigneten Methoden aus der gesamten Palette der einschlägigen, lernpsychologisch fundierten Techniken gewählt und durchgeführt. Es kommt dabei zum Aufbau einer neuen Ebene der Gesprächssituation, wobei Auffälligkeiten in der Beziehungsgestaltung in den Vordergrund treten.
Vor allem unter dem Eindruck der starke Emotionen auslösenden Angstkonfrontation wird es den Klienten möglich, auch
über tabuisierte und z.T. erheblich schambesetzte Themen zu sprechen. Dazu gehören auch die Merkmale der Klient-Therapeut-Beziehung.
Vor allem scheint es eine der Schwierigkeiten der Klienten zu sein, die Bindung, die sie zum Therapeuten aufnehmen, sich und ihm einzugestehen. Auch fällt es schwer, die Wünsche und Gefühle, die im Rahmen dieser Bindung entstehen, anzusprechen und zu diesen ganz persönlichen Reaktionen zu stehen.
Generell scheint es ja ein Hauptproblem phobischer Klienten zu sein, klischeefreie Beziehungen einzugehen, in denen lebendiger Kontakt zustandekommt, anstatt ständig über das Symptom zu sprechen. Das würde ja heißen, Neues,
Unkontrolliertes in der Begegnung zuzulassen, mit anderen Worten, sie mit Lebendigkeit zu füllen.
Es ist natürlich leichter, den Therapeuten durch Symptomdruck und Rückfälle zu binden als die subjektive Wehrlosigkeit zu riskieren, die entsteht, wenn man den Wunsch äußert: „Ich will bei dir sein“, oder „Ich will wieder weggehen können, ohne dass Du mich deswegen verlässt“. Die Prozesse in der Therapiebeziehung sind typisch für die Beziehungsabläufe außerhalb der Therapie."

Schritte
Nach zwei bis vier Diagnostiksitzungen wird, in Absprache mit dem Klienten, also entschieden, mit welchen Elementen welche Anliegen angegangen werden sollen, und in welchem Setting dies sinnvollerweise geschieht (z.B. Einzeltherapie, Paartherapie, Gruppentherapie, Intensität, etc.).

Die Entscheidung orientiert sich in erster Linie am Veränderungsziel, welches der Klient selbst einbringt und an der Art der Angststörung.
Liegen soziale Ängste im Vordergrund, wird in der Regel auch bald - zusätzlich zu einer Einzeltherapie - mit einer Gruppentherapie begonnen.

Therapieziele im einzeltherapeutischen Modul sind:

• Beziehungsaufbau
• die Verbesserung der Selbstwahrnehmung im Hinblick auf das Angstgeschehen,
• der Aufbau von Möglichkeiten zur Wahrnehmung und Veränderung eigener Vermeidungsstrategien,
• die Verbesserung der Entspannung und
• die Entwicklung der Fähigkeit Angsterregung zu tolerieren ohne Vermeidungs- und Fluchtmaßnahmen ergreifen zu müssen.

Letzteres ist besonders für die Fähigkeit notwendig In-vivo-Konfrontation durchzuführen. Nach einigen, vom Therapeuten angeleiteten Sitzungen, sollen diese Übungen auch in Eigenverantwortung durchgeführt werden.

Weiterer Bestandteil des verhaltenstherapeutischen Einzelprogramms ist die Analyse angstbezogener Gedanken (angstinduzierende, Bewältigungsinkompetenz verstärkende Kognitionen) und der Aufbau alternativer Denkformen im
Angstgeschehen.

Je nach individueller Motivations- und Problemlage, wird im Anschluss an das verhaltenstherapeutische Modul oder bereits zeitlich überlappend mit dem Gruppentherapiemodul begonnen werden.

Therapieziele im gruppentherapeutischen Modul sind:

• Die verbesserte Wahrnehmung der eigenen Gefühle, insbesondere in Beziehung zu anderen. Dazu gehört die Verbesserung der Wahrnehmung der scheinbar alles dominierenden Angstgefühle. Erstaunlicherweise sind Klienten
  mit Angststörungen gar nicht so gut darin Angst als Gefühl wahrzunehmen, sich ihr innerlich zuzuwenden und diese Erfahrung genau zu beobachten.
  Meist geraten sie bei ersten Anzeichen von Angsterregung in Hektik, sind nur mehr damit befasst, diese Gefühle abzustellen bzw. zu vermeiden, erfahrensie also gar nicht richtig.
• Die Aufnahme einer symbolischen Interaktion mit dem Teil der Persönlichkeit,der für das Angsterlernen in gewisser Weise verantwortlich ist. Das geschiehtin Form von sogenannten Gestaltdialogen (Rollenspiel), in denen der
  Klient mit dem aus seiner Persönlichkeit gleichsam abgespaltenen Teil der Angst, etwa „dem Angstmacher“, Kontakt aufnimmt und beide Anteile erfahrensmäßig exploriert. Dadurch werden versteckte Motive erkannt und zum Ausdruck gebracht. Durch die Dialogform wird eine kognitive Verbindungvon bisher nicht bewusst verbundenen Erlebnisanteilen herzustellen versucht.
• Das Explorieren von Bedürfnissen, Wünschen und Gefühlen außerhalb des Angstbereiches. Die Wahrnehmung und der Ausdruck dieser Interessen und Bedürfnisse werden vom Therapeuten unterstützt. So sollen neben der Angst,
  auf der die subjektive Identität des Klienten fast ausschließlich basiert, andere Identitätsbereiche aufgebaut und unterstützt werden („Ich bin nicht nur Angstpatient, sondern vieles andere mehr.“).
• Im weiteren Verlauf der Arbeit wird versucht, bisher wenig entwickelte oder aufgrund traumatischer Erfahrungen unterdrückte Gefühle wieder zugänglich zu machen. Im Gefolge der Agoraphobie z.B. gilt dies ganz besonders für Gefühle, wie sie bei traumatischen Trennungserlebnissen auftreten. Diese Erlebnisse werden in der Sitzung nicht gedeutet, es wird auch primär nicht über siegeredet, sondern sie werden in Form des sogenannten Gestaltexperiments im Raum reaktiviert.

Bei allen Formen der Angsterkrankungen sind psychotherapeutische Verfahren wirksam.
Vor allem integrative Verfahren sind erfolgversprechend.

Bei schweren Störungen werden zusätzlich bestimmte Medikamente, so genannte Antidepressiva, eingesetzt.
In akuten Fällen mit stärksten Ängste können vorübergehend stark wirksame, angstlösende Medikamente (Vorsicht mit Benzodiazepinen) gegeben werden (wegen der Gefahr der Entwicklung einer körperlichen Abhängigkeit jedoch nur im Notfall beziehungsweise über kurze Zeit).

Bei spezifischen Phobien können im Rahmen eines integrativen Ansatzes auch verhaltenstherapeutische Reizkonfrontationsverfahren wirksam sein. Medikamente sind oft nicht notwendig.

Bei Panikstörungen und der Agoraphobie können im Rahmen eines integrativen Therapieansatzes ebenfalls verhaltenstherapeutische Verfahren (Exposition) angewendet werden. Hier ist oft auch die Kombination mit Antidepressiva wirksam.

Soziale Phobie: In leichten Fällen reicht ein integrativer Psychotherapie-Ansatz oft aus.
In schweren Fällen ist manchmal die zusätzliche Gabe von Antidepressiva über mehrere Monate förderlich.

Viele Unsicherheiten lassen sich durch Rollenspiele oder durch ein Expositionstraining überwinden. Bei einem Expositionstraining übt man mit dem Therapeuten beängstigende Situationen im Alltag. Es kann aber auch sein, dass die soziale Ängstlichkeit tiefere Ursachen hat. Hier ist es dann wichtig, diese Probleme zum Beispiel in einer Gesprächstherapie aufzuarbeiten.

Generalisierte Angststörung: Auch hier ist ein integrativer Psychotherapie-Ansatz notwendig, Medikamente sollten zusätzlich eingesetzt werden, wenn der Erfolg der Psychotherapie allein zu gering ist.

Das Ziele einer Therapie der Angststörung ist in diesem Fall, die gemiedenen Situationen schrittweise wieder aufzusuchen.
Dieses schrittweise Herangehen an angstauslösende Situationen wird "systematische Desensibilisierung" genannt.
Die Betroffenen müssen wieder langsam lernen, daß die Situation selbst nicht gefährlich ist.
Die Bewältigung der Angst wird durch die Entspannung wesentlich erleichtert. Entspannung und Angst sind miteinander nicht vereinbar. Wenn der Betroffene lernt, Entspannung herzustellen, sinkt die Angst automatisch ab. Dadurch wird es möglich, vorher ängstigende Situationen aufzusuchen. Dabei wird im allgemeinen die Erfahrung gemacht, daß die Angst vor der Situation übermäßig bzw. unbegründet war. In diesem Sinn kommt es zu einer Veränderung der Gedanken und Befürchtungen.

Bei der Behandlung von Angst- und Panikstörungen hat sich eine Kombination von verschiedene Therapien und Verfahren als besonders wirkungsvoll gezeigt. Hier finden Sie die 6 Hauptkatagorien, die sich noch weiter unterteilen.


Integrative Therapie

Entspannungsverfahren
Bei der Therapie von Ängsten und Phobien nehmen Entspannungsverfahren eine wichtige Rolle ein. Die bekanntesten sind Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung, Atementspannung, Meditation, Imagination (Gedankenreisen) und Yoga. Darüber hinaus gibt es noch eine Reihe anderer Verfahren, die eine gute Wirkung zeigen.


Kognitive Therapie
Der Patient soll hierbei erkennen, welche Denkabläufe, wie z.B. die Bewertung der körperlichen Symptome als Gefahr, zur Aufrechterhaltung seiner Angst beitragen. Diese Denkmuster sollen dann korrigiert werden. Dabei ist die Vermittlung von Informationen über die Störung sehr hilfreich.


Verhaltenstherapie
Im Rahmen der verhaltenstherapeutischen Behandlung geht es vor allen Dingen darum, den Patienten dazu zu bringen, die angstauslösenden Situationen und Objekte nicht mehr zu meiden. Um dies zu erreichen werden die beiden Verfahren ãsystematische Desensibilisierung" und "Reizkonfrontation" angewandt. Hierbei soll sich der Patient entweder in der Realität oder auf der Vorstellungsebene der angstauslösenden Situation aussetzen. Dabei wird entweder schrittweise, d.h. bei der am wenigsten gefürchteten Situation beginnend, vorgegangen, oderder Patient setzt sich gleich der intensivsten Angstsituation aus. Ziel dieser Techniken ist, daß der Patient durch die Konfrontation mit der bisher gemiedenen Angstsituation merkt, daß die befürchteten Konsequenzen ausbleiben, und so seine Angst verliert.


Tiefenpsychologische Verfahren
Diese Behandlungsmethode beruft sich auf die psychoanalytische Erklärung für Angststörungen. Der Konflikt, der nach dieser Erklärung der Angst zugrunde liegt, wird in der Therapie aufgedeckt und bearbeitet. An erster Stelle steht dabei die Verbesserung der Fähigkeit zur Angstbewältigung.


Soziotherapie
Bei dieser Behandlungsmethode geht es insbesondere darum, durch Einsatz von Gruppentherapie und stufenweise beruflicher Eingliederung die soziale Isolierung, unter derviele Angstpatienten leiden, zu vermindern.


Medikamentöse / Pharmakologische Interventionen
Bei der medikamentösen Behandlung von Angststörungen werden am häufigsten Antidepressiva und Beruhigungsmittel eingesetzt.
Dabei sollte bei der Dosierung der Beruhigungsmittel darauf geachtet werden, daß die Dosis nur langsam gesteigert und ebenso stufenweise abgesetzt wird.
Bei Langzeitbehandlung besteht das Risiko einer Abhängigkeit.
Am erfolgreichsten wurden diese Präparate bei der Therapie von Panikstörungen eingesetzt.
Wegen ihrer beruhigenden Wirkung werden bei der Behandlung von Angststörungen auch Antidepressiva verschrieben. Insbesondere Patienten, die unter phobischen Störungen leiden, werden manchmal mit Betablockern behandelt, die dazu führen, daß psychische und körperliche Symptome nicht mehr so eng miteinander verbunden sind.
Es können allerdings Nebenwirkungen, wie Kopfschmerzen, Hautallergien und depressive Verstimmungen auftreten.